उच्च रक्तचाप तथा मुटु रोगबाट पीडित ६१ वर्षीय एक बिरामीले चिकित्सकले लेखिदिएको औषधि खरिद गर्दा एक महिनाका लागि करिब २१०० रुपैयाँ खर्च गरे । केही दिनपछि अर्को फार्मेसीमा जाँदा उनले सोही सक्रिय तत्व(एपीआई), समान मात्रा र समान औषधि रूप भएको अर्को ब्रान्ड १५९० रुपैयाँमा किने । त्यसको केही महिनापछि फ्लोअपमा जाँदा सोही औषधि कोशी अस्पताल फार्मेसीबाट ८२० रुपैयाँमा किने । उनी अचम्ममा परे ।

यो कुनै एक बिरामीको अनुभव मात्र होइन, नेपालका हजारौं बिरामीले दैनिक रूपमा भोगिरहेको यथार्थ हो । मधुमेह, उच्च रक्तचाप, मुटुरोग, दम, मिर्गौला रोग, मानसिक रोगजस्ता दीर्घरोग भएका बिरामीले वर्षौंसम्म नियमित औषधि सेवन गर्नुपर्ने हुन्छ ।

यस्ता बिरामीका लागि एउटै जेनेरिक औषधिको मूल्यमा ठूलो अन्तर हुनु उपचार निरन्तरता, आर्थिक पहुँच र स्वास्थ्य अधिकारसँग प्रत्यक्ष जोडिएको विषय हो ।

नेपालको औषधि बजारमा एउटै एक्टिभ फार्मास्युटिकल इन्ग्रेडियन्ट (एपीआई), समान मात्रा र समान औषधि रूप भएका जेनेरिक औषधिहरू विभिन्न कम्पनीका नाममा बिक्री भइरहेका छन् । तर तीमध्ये कतिपय औषधिको मूल्यमा धेरै अन्तर देखिन्छ । यस्तो अवस्थाले बिरामी, चिकित्सक, फार्मासिस्ट, नियामक निकाय, औषधि उद्योग र उपभोक्ता सबैलाई एउटै प्रश्न सोध्न बाध्य बनाएको छ– यदि औषधि एउटै हो भने मूल्य किन यति फरक ?

यो सार्वजनिक स्वास्थ्य, स्वास्थ्यमा समान पहुँच, सुशासन र उपभोक्ता अधिकारसँग जोडिएको विषय हो।

नेपालको कानुनले के भन्छ ?

नेपालको औषधि ऐन, २०३५ ले औषधिको उत्पादन, आयात, निर्यात, बिक्री-वितरण, दर्ता तथा गुणस्तर नियमनको व्यवस्था गरेको छ । औषधिको गुणस्तर सुनिश्चित गर्ने प्रमुख जिम्मेवारी औषधि व्यवस्था विभागको हो । विभागले औषधि दर्ता, उत्पादन मापदण्ड, निरीक्षण तथा गुणस्तर परीक्षणको जिम्मेवारी वहन गर्छ । तर गुणस्तर नियमनको व्यवस्था भए पनि औषधि मूल्य नियमन भने सबै औषधिमा समान रूपमा लागू छैन ।

नेपालमा औषधि व्यवस्था विभागले औषधि ऐन, २०३५ को दफा २६ बमोजिम वि.सं. २०६४ असोज १० गतेको मन्त्रीस्तरीय निर्णयानुसार औषधि मूल्य अनुगमन समितिको बैठकबाट २१ प्रकारका र २०७२ असार २१ गतेको निर्णयले थप ९६ प्रकारका गरी जम्मा ११७ प्रकारका अत्यावश्यक औषधिको अधिकतम खुद्रा मूल्य निर्धारण गरेको थियो ।

त्यसबाहेक अधिकांश औषधिको अधिकतम खुद्रा मूल्य कम्पनी आफैंले निर्धारण गर्ने अभ्यास छ । यही कारण बजारमा एउटै जेनेरिक औषधिका विभिन्न ब्रान्डबीच ठूलो मूल्य अन्तर देखिएको हो।

एउटै औषधिमा मूल्य किन फरक हुन्छ ?

औषधिको मूल्यमा केही स्वाभाविक अन्तर हुनु असामान्य होइन । उत्पादन लागत, कच्चा पदार्थ, सहायक पदार्थ, उत्पादन प्रविधि, कुशल उत्पादन अभ्यास मापदण्ड, गुणस्तर परीक्षण, प्याकेजिङ, भण्डारण, ढुवानी, कर र प्रशासनिक खर्चका आधारमा मूल्य फरक पर्न सक्छ ।

तर नेपालमा देखिने ठूलो मूल्य अन्तरका पछाडि केही थप कारणहरू पनि छन् ।

१.ब्रान्डिङको प्रभाव

धेरै कम्पनीले वर्षौंदेखि चिकित्सक र उपभोक्ताबीच विश्वास बनाएका हुन्छन् । यस्तो ब्रान्डको माग बढी हुने भएकाले मूल्य पनि अपेक्षाकृत उच्च रहन सक्छ । तर मूल्य धेरै हुनु भनेको औषधि अनिवार्य रूपमा बढी प्रभावकारी हुन्छ भन्ने होइन । यदि सबै औषधि नियामक निकायले तोकेको गुणस्तर मापदण्ड पूरा गरेका छन् भने तिनमा अपेक्षित चिकित्सकीय प्रभाव समान हुनुपर्छ ।

२.बजार प्रवर्द्धन र प्रचार खर्च

औषधि कम्पनीहरूले वैज्ञानिक कार्यक्रम, औषधि प्रतिनिधि मार्फत हुने जानकारी, प्रचार-प्रसार तथा बजार विस्तारमा उल्लेख्य खर्च गर्ने गर्छन् । यस्तो खर्च अन्ततः औषधिको मूल्यमा समावेश हुन्छ । त्यसैले केही ब्रान्डको मूल्य उत्पादन लागतभन्दा बजार रणनीतिका कारण पनि बढ्न सक्छ।

३.आयातित र स्वदेशी उत्पादन

नेपालमा केही औषधि स्वदेशमै उत्पादन हुन्छन् भने केही विदेशबाट आयात गरिन्छन् । विदेशी मुद्रा विनिमय दर, ढुवानी, बीमा, भन्सार तथा अन्य आयात लागतका कारण आयातित औषधिको मूल्य बढी हुन सक्छ।

४.वितरण प्रणालीको प्रभाव

उत्पादकबाट वितरक, थोक विक्रेता र खुद्रा फार्मेसीसम्म पुग्दा प्रत्येक चरणमा निश्चित नाफा जोडिन्छ । वितरण प्रणाली जति लामो हुन्छ, अन्तिम उपभोक्ताले तिर्नुपर्ने मूल्य त्यति बढ्न सक्छ।

५.मूल्य निर्धारणमा सीमित सरकारी हस्तक्षेप

सरकारले सीमित संख्याका अत्यावश्यक औषधिको मूल्य मात्र नियमन गर्ने र बाँकी अधिकांश औषधिको मूल्य निर्धारण बजार तथा कम्पनीको निर्णयमा निर्भर रहने व्यवस्था छ । यही कारण एउटै जेनेरिक औषधि पनि विभिन्न कम्पनीका नाममा फरक-फरक मूल्यमा बिक्री भइरहेको देखिन्छ ।

के महँगो औषधि नै राम्रो हुन्छ ?

यो नेपाली समाजमा व्यापक रूपमा रहेको धारणा हो । तर वैज्ञानिक प्रमाणले यस्तो निष्कर्षलाई समर्थन गर्दैन । यदि दुई कम्पनीका औषधि एउटै सक्रिय तत्व, समान मात्रा र समान गुणस्तर मापदण्ड पूरा गरी औषधि व्यवस्था विभागमा दर्ता भएका छन् भने उनीहरूले अपेक्षित चिकित्सकीय प्रभाव दिनुपर्छ । मूल्य बढी हुनु भनेको औषधि स्वतः बढी प्रभावकारी वा सुरक्षित हुन्छ भन्ने अर्थ लाग्दैन ।

यद्यपि गुणस्तर नियमन प्रभावकारी हुनु भने अनिवार्य शर्त हो । यदि नियमन कमजोर भयो भने सस्तो वा महँगो दुवै प्रकारका औषधिमा गुणस्तर सम्बन्धी समस्या आउन सक्छ ।

चिकित्सकको दृष्टिकोण

चिकित्सकहरूले औषधि छनोट गर्दा मूल्यभन्दा बढी बिरामीको उपचारको प्रभावकारिता, गुणस्तर र निरन्तरतालाई प्राथमिकता दिने गर्छन् । यही कारणले धेरै चिकित्सकले जेनेरिक नामभन्दा ब्रान्ड नाममा औषधि लेख्ने गरेको बताइन्छ । उनीहरूका अनुसार कुनै ब्रान्डको गुणस्तरप्रति रहेको विश्वास, अस्पतालको स्वीकृत औषधि सूची, औषधिको नियमित उपलब्धता, उपचारको निरन्तरता कायम राख्ने आवश्यकता तथा औषधि कम्पनीबाट प्राप्त वैज्ञानिक जानकारी र अध्ययनका आधारमा पनि ब्रान्ड छनोट हुने गर्छ ।

यद्यपि स्पष्ट गुणस्तर मापदण्ड, बायोइक्विभालेन्स सम्बन्धी पर्याप्त प्रमाण र बलियो नियामक प्रणाली भएमा जेनेरिक नाममा औषधि लेख्ने अभ्यासलाई थप प्रोत्साहन गर्न सकिन्छ ।

फार्मासिस्टको भूमिका किन सीमित छ ?

विश्वका धेरै देशमा चिकित्सकले जेनेरिक नाममा औषधि लेख्छन् र फार्मासिस्टले उपलब्ध, गुणस्तरीय तथा कम मूल्यको विकल्प उपलब्ध गराउन सक्छन् । नेपालमा भने कानुनी व्यवस्था स्पष्ट नभएकाले चिकित्सकले ब्रान्ड लेखेपछि फार्मासिस्टले सहज रूपमा अर्को ब्रान्ड प्रतिस्थापन गर्न सक्दैन । यसले बिरामीको विकल्प सीमित बनाएको छ।

फार्मासिस्टहरू स्पष्ट कानुनी व्यवस्था, वैज्ञानिक मार्गदर्शन र जनचेतना अभिवृद्धि भएमा गुणस्तरीय जेनेरिक औषधिको प्रयोग बढ्ने, बिरामीको उपचार खर्च घट्ने र औषधिको समुचित प्रयोगलाई थप प्रवर्द्धन गर्न सकिन्छ ।

औषधि उद्योगको दृष्टिकोण

औषधिको मूल्य केवल सक्रिय तत्वको लागतबाट मात्र निर्धारण नहुने औषधि उद्योगीहरू बताउँछन् । यसमा विभिन्न उत्पादन तथा नियामक खर्चलाई पनि ध्यान दिनुपर्ने उनीहरूको तर्क गर्छ । उनीहरूका अनुसार कुशल उत्पादन अभ्यास अनुसार उत्पादन संरचना विकास, आधुनिक उत्पादन प्रविधि, गुणस्तर नियन्त्रण, बायोइक्विभालेन्स अध्ययन, अनुसन्धान तथा विकास, औषधि सुरक्षा निगरानी, कोल्ड चेन व्यवस्थापन, बजार विस्तार तथा वितरण सञ्जाल सञ्चालनमा ठूलो लगानी आवश्यक पर्छ ।

यी सबै पक्षले उत्पादन लागतमा प्रभाव पार्ने भएकाले मूल्य निर्धारण गर्दा गुणस्तर, सुरक्षा र दीर्घकालीन लगानीलाई पनि सन्तुलित रूपमा विचार गर्नुपर्ने उद्योगीको धारणा छ । यद्यपि मूल्य निर्धारणको आधार पारदर्शी हुनुपर्ने विषयमा उद्योग, सरकार र उपभोक्ताबीच सहमति आवश्यक देखिन्छ ।

औषधि व्यवस्था विभागका चुनौती

औषधि व्यवस्था विभागले दर्ता भएका हजारौं औषधिको गुणस्तर र बजार अनुगमन गर्नुपर्ने जिम्मेवारी बोकेको छ । तर सीमित जनशक्ति, सीमित बजेट, प्रयोगशाला क्षमता, नियमित बजार निरीक्षण तथा मूल्य अनुगमनका लागि पर्याप्त संरचना नहुँदा नियमन अझ प्रभावकारी बनाउनुपर्ने आवश्यकता देखिन्छ।

स्वास्थ्य बीमामा पर्ने प्रभाव

नेपालमा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम विस्तार भइरहेका बेला महँगो ब्रान्डका अनावश्यक प्रयोगले बीमा कोषमा अतिरिक्त आर्थिक भार पर्न सक्छ । लागत-प्रभावकारी औषधि छनोट तथा जेनेरिक प्रयोग बढाउन सके स्वास्थ्य बीमा प्रणालीलाई पनि दीर्घकालीन रूपमा दिगो बनाउन सहयोग पुग्न सक्छ ।

अन्तर्राष्ट्रिय अभ्यासबाट नेपालले के सिक्न सक्छ ?

विश्वका धेरै देशले औषधिको पहुँच बढाउन मूल्य नियन्त्रण र जेनेरिक औषधिको प्रयोगलाई प्राथमिकता दिएका छन् । भारतमा राष्ट्रिय औषधि मूल्य निर्धारण प्राधिकरणले धेरै अत्यावश्यक औषधिको अधिकतम मूल्य निर्धारण गर्छ । यसले बजारमा अत्यधिक मूल्य वृद्धि रोक्न सहयोग पुर्‍याएको छ ।

बंगलादेशले स्थानीय औषधि उद्योगलाई संरक्षण गर्दै आवश्यक औषधिको मूल्यलाई तुलनात्मक रूपमा किफायती बनाएको छ । युरोपका धेरै देशमा चिकित्सकले जेनेरिक नाममा औषधि लेख्ने र फार्मासिस्टले कानुनी रूपमा समान गुणस्तरको कम मूल्यको विकल्प उपलब्ध गराउने व्यवस्था छ । यसले बिरामीको उपचार खर्च उल्लेखनीय रूपमा घटाएको छ।

विश्व स्वास्थ्य संगठनले सबै नागरिकको गुणस्तरीय र किफायती औषधिमा पहुँच सुनिश्चित गर्न अत्यावश्यक औषधिको समुचित प्रयोग , जेनेरिक औषधिको प्रवर्द्धन तथा सार्वभौमिक स्वास्थ्य पहुँचलाई प्राथमिकता दिएको छ । त्यसैले यी अवधारणालाई प्रभावकारी रूपमा कार्यान्वयन गर्न औषधिको मूल्य निर्धारण प्रणाली वैज्ञानिक, पारदर्शी र उपभोक्तामैत्री हुनु आवश्यक छ ।

बायोइक्विभालेन्स किन महत्वपूर्ण ?

बायोइक्विभालेन्स भनेको कुनै जेनेरिक औषधिले सन्दर्भ औषधिसँग समान दर र परिमाणमा शरीरमा अवशोषित भई समान चिकित्सकीय प्रभाव दिन्छ वा दिँदैन भन्ने वैज्ञानिक रूपमा पुष्टि गर्ने प्रक्रिया हो । यही कारणले बायोइक्विभालेन्स औषधिको गुणस्तर, प्रभावकारिता र सुरक्षाको महत्वपूर्ण सूचक मानिन्छ । कुनै औषधि बायोइक्विभालेन्ट प्रमाणित भएमा त्यसले सन्दर्भ औषधिसरह उपचारात्मक लाभ दिने विश्वास गर्न सकिन्छ, जसले चिकित्सक, बिरामी र नियामक निकायलाई औषधिको गुणस्तरप्रति विश्वस्त बनाउँछ ।

साथै, यसले गुणस्तरीय जेनेरिक औषधिको प्रयोगलाई प्रोत्साहन गर्ने, अनावश्यक रूपमा महँगा ब्रान्डेड औषधिमा निर्भरता घटाउने, बजारमा स्वस्थ प्रतिस्पर्धा बढाउने तथा उपभोक्ताले उचित मूल्यमा प्रभावकारी औषधि प्राप्त गर्ने वातावरण सिर्जना गर्न मद्दत गर्छ ।

यही कारण विकसित देशहरूमा जेनेरिक औषधिको दर्ता र स्वीकृतिका लागि बायोइक्विभालेन्स अध्ययनलाई महत्वपूर्ण वैज्ञानिक मापदण्डका रूपमा अपनाइन्छ । नेपालमा पनि यसलाई क्रमशः सुदृढ बनाउँदै लैजानुपर्ने आवश्यकता विज्ञहरूले औँल्याउँदै आएका छन्।

सार्वजनिक खरिदमा एउटै औषधि किन सस्तो पर्छ ?

सरकारी अस्पतालहरूले औषधि खरिद गर्दा सार्वजनिक खरिद ऐन तथा नियमावलीअनुसार प्रतिस्पर्धात्मक बोलपत्र, विद्युतीय सरकारी खरिद प्रणाली र मूल्याङ्कनपछि योग्य ठहरिएको न्यूनतम मूल्य प्रस्तावकको आधारमा खरिद प्रक्रिया सम्पन्न गर्छन् । ठूलो परिमाणमा खरिद हुँदा उत्पादक तथा आपूर्तिकर्ताबीच प्रतिस्पर्धा बढ्ने र प्रतिएकाइ लागत घट्ने भएकाले सरकारी खरिद र निजी बजारको मूल्यमा अन्तर देखिनु स्वाभाविक मानिन्छ ।

तर कम मूल्यमा खरिद गर्नु मात्र पर्याप्त होइन । खरिद गरिएका औषधिको गुणस्तर, समयमै आपूर्ति तथा अस्पतालमा नियमित उपलब्धता सुनिश्चित गर्नु पनि उत्तिकै महत्वपूर्ण हुन्छ । त्यसैले सार्वजनिक खरिद प्रणालीले लागत बचतसँगै गुणस्तरीय र निरन्तर औषधि आपूर्तिलाई समान प्राथमिकता दिन सके मात्र यसको वास्तविक उद्देश्य पूरा हुन्छ।

मूल्य अन्तरले बिरामीलाई कस्तो असर गर्छ ?

औषधिको मूल्यमा ठूलो अन्तर हुँदा यसको प्रत्यक्ष असर विशेषगरी न्यून आय भएका बिरामीमा पर्छ । आर्थिक अभावका कारण कतिपय बिरामीले चिकित्सकले सिफारिस गरेको औषधि नियमित रूपमा खरिद गर्न नसक्ने हुन्छ । यही कारण औषधिको मात्रा घटाउने, बीचमै सेवन रोक्ने वा उपचार नै अधुरो छोड्ने अवस्था सिर्जना हुन्छ । यसले रोग थप जटिल बन्ने, उपचार अवधि लम्बिने, अस्पताल भर्ना हुने जोखिम बढ्ने र अन्ततः बिरामी तथा राज्य दुवैको स्वास्थ्य खर्च बढ्ने सम्भावना रहन्छ । त्यसैले औषधिको मूल्यलाई वैज्ञानिक, पारदर्शी र सर्वसुलभ बनाउँदै आवश्यक औषधिमा सबै नागरिकको पहुँच सुनिश्चित गर्नुपर्ने देखिन्छ ।

नेपालमा जेनेरिक प्रेस्क्राइबिङ किन आवश्यक ?

नेपालमा अझै पनि धेरै चिकित्सकले ब्रान्ड नाममा औषधि लेख्ने अभ्यास कायम छ । यसले बिरामीको विकल्प सीमित हुन सक्छ । यदि चिकित्सकले जेनेरिक नाममा औषधि लेख्ने र कानुनी तथा प्राविधिक व्यवस्था मिलाएर फार्मासिस्टले गुणस्तरीय विकल्प उपलब्ध गराउने प्रणाली विकास गर्न सकियो भने उपचार खर्च घटाउन र औषधिमा समान पहुँच सुनिश्चित गर्न ठूलो योगदान पुग्न सक्छ।

अस्पताल फार्मेसीको भूमिका

अस्पताल फार्मेसी केवल औषधि वितरण गर्ने स्थान होइन । यसले औषधिको वैज्ञानिक छनोट, उचित भण्डारण, मूल्यमा पारदर्शिता, बिरामी परामर्श, औषधि सुरक्षा तथा तर्कसंगत प्रयोग सुनिश्चित गर्ने महत्वपूर्ण भूमिका खेल्छ ।

सरकारी अस्पतालमा अस्पताल फार्मेसीलाई सुदृढ बनाउने, अत्यावश्यक औषधिको नियमित उपलब्धता सुनिश्चित गर्ने तथा मूल्य पारदर्शी बनाउने नीति प्रभावकारी रूपमा कार्यान्वयन हुन सके बिरामीको आर्थिक भार घटाउन सकिन्छ ।

सम्भावित प्रतिवाद

सबै औषधिको मूल्य सरकारले नै निर्धारण गर्नुपर्छ भन्ने धारणा व्यवहारिक नहुन सक्छ । अत्यधिक मूल्य नियन्त्रणले औषधि उद्योगमा नवप्रवर्तन र लगानी घट्न सक्ने, बजारमा प्रतिस्पर्धा कमजोर बन्न सक्ने तथा केही औषधिको आपूर्तिमा समस्या आउन सक्छ । त्यसैले उपभोक्ताको हित संरक्षण गर्दै आवश्यक औषधिमा प्रभावकारी नियमन र बजार प्रतिस्पर्धाबीच सन्तुलन कायम गर्ने नीति उपयुक्त हुने देखिन्छ।